교보생명을 상대로 양성종양수술비 소장을 접수하다↑▲

아래와 같이 교보생명을 상대로 양성종양수술비 100만원을 지급하라는 

보험금 청구 소장을 전주지방법원에 제출하였습니다.

아고라 회원들의 관심과 응원을 당부드립니다.

이 소송을 저 개인의 소송이 아니라 생명보험에 가입한 국민들이 보험약관 및 한국표준질병사인분류표가 무엇인지도 모르고 피해를 보는 국민들을 대신한 소송이라고 생각합니다.

소 장

원 고  조 0 0

전주시 완산구 양지2길 10 

전화 :  / 팩스 :  이메일주소 :

피 고 교보생명보험 주식회사 

서울시종로구 종로1, 1층(종로1가, 교보생명빌딩)

대표이사 신 0 0

보험금 청구 소

청 구 취 지

1. 피고는 원고에게 금 1,000,000원 및 이에 대한 2016. 5. 23.부터 판결선고일까

지는 연5%, 그 다음날부터 다 갚는날까지는 연15%의 각 비율에 의한 돈을 지급하

라.

2. 소송비용은 피고들의 부담으로 한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

1. 당사자의 지위

가. 원고는 피고가 대표이사로 있는 교보생명보험사에 2001. 2. 12. 무배당굿라이

프암치료보험에 아래와 같이 가입하였습니다.【소갑 제1호증 무배당굿라이프암치료

보험 증권 2매】

나. 피고는 교보생명보험 주식회사의 대표이사입니다.

2. 사건의 경위

가. 원고는 2016. 4. 20. 전주시 소재 이00내과의원에서 종합건강검진 결과 용종이 발견되어 용종절제수술을 받았습니다.

나. 원고는 2016. 05. 17. 이00내과의원에서 수술확인서와 조직병리검사결과보고서를 발급받아 피고가 대표이사로 있는 교보생명을 방문하여 무배당굿라이프암치료보험 증권에 명시된 양성종양수술비 금 100만원을 청구하였습니다.【소갑 제2호증 2016년도 수술확인서 1매】 【소갑 제3호증 00병리과의원 조직병리검사결과보고서 1매】

다. 피고는 2016. 5. 24. KCA손해사정 소외 강00(전주심사센터/ 대리 / 연락처: 010-0000-3750)에 위탁하여 보험금 심사를 한다는 문자를 보내왔습니다.

라. 피고로부터 2016. 6. 3.‘보험금 불지급 안내문’을 받았습니다. 【소갑 제4호증 교보생명의 보험금 불지급 안내 1매】

마. 원고는 2016. 6. 7. 피고의 보험처리 담당자 소외 황00에게 전화를 걸어 “2013년도와 동일한 과형성 용종인데, 2013년도에는 지급해 주고 이번에는 왜 지급해 주지 않는 것이냐?”고 묻자, 소외 황00는 “ 2013년 당시 의사가 D128이 맞다는 소견을 했고, 민원을 감안해서 당시에는 보험금을 지급해 주었으나 이번에는 손해사정인을 보내 보험금심사를 한 결과 이00내과의원에서 분류코드 D128을 K62.1 로 수정한 것을 받아와서 지급해줄 수 없다”는 황당한 답변을 들었습니다.【소갑 제5호증 2013년도수술확인서 1매】【 소갑 제6호증 00병리검사센터 조직병리검사결과보고서 1매】

바. 원고는 소외 이00내과의원 원장을 찾아가 소갑 제4호증 ‘교보생명의 보험금 불지급 안내문’을 보여주며 수술확인서 분류코드가 바뀐 이유를 물어보자 “교보생명에서 보내서 왔다는 손해사정인이 환자도 많은데 영업장에 찾아와 2016.1.1.자로 제7차 한국표준질병사인분류표가 변경되었다며, D128을 K62.1로 변경하여 달라며 계속 버티고 있어서 어쩔 수 없이 변경을 해 주었으나, 현재 수술확인서의 기재내용과 같이 D128 진단이 맞다”고 답변하였습니다.

사. 원고는 2016. 6. 8. 피고가 보낸 KCA손해사정 소외 강00을 만나 “수술확인서에 기재된 분류코드 D128을 K62.1로 바꿔달라고 요구한 경위를 물어보자 “이00내과 원장에게 2016.1.1.자로 제7차 한국표준질병사인분류표가 변경된 것을 주장하며 수술확인서에 기재된 분류코드를 바꿔달라고 요청한 사실이 있다. 피고로부터 돈을 받고 의뢰받은 사건이니 피고를 위해서 일할 수밖에 없다.”고 답변하였습니다.

원고는 소외 강00에게 “3년전 대장내시경 검사를 받은 결과와 이번 대장내시경 검사결과가 똑 같은데 3년전은 피고가 보험금을 지급해 주었는데 이번에는 안준다는 것이 말이 되지 않는다”고 하자 소외 강00은 “같은 검사결과를 가지고 3년전에는 지급했던 것을 이번에는 불지급 한다는 것은 문제가 있어 보인다.”며 피고의 교보생명 민원실에 민원을 제기해 주겠다”고 말한 후 원고에게 ‘고객의견청취서’를 받아갔습니다.【소갑 제7호증 고객의견청취서 1매】

아. 원고는 2016. 6. 13. 피고로부터 보험금을 지급할 수 없다는 유선통보를 보내왔습니다.

3. 피고의 업무부당에 대한 입증

가. 과형성 용종은 양성종양에 해당된다 사료됩니다.

인터넷검색 주소 http://blog.daum.net/lottor/190 대장의 양성종양(출처:서울아산병원)의 기재 내용에 따르면 ‘양성종양은 크게 상피성 종양과 비상피성 종양으로 구분되며, 상피성 종양은 신생물성 종양인 선종성 용종과, 비신생물성 종양인 과형성성 용종, 연소성 용종, 염증성 용종, 포이츠 에그 용종, 점막용종 등으로 분류되고, 비상피성 종양은 점막하 종양을 말하는데, 지방종, 유암종, 평활근종, 림프관종, 심재성 낭포성 대장염 등이 속합니다.’라고 기재되어 있는 것을 보면 양성종양의 범위에 과형성성 용종이 포함된다 사료됩니다.【소갑 제8호증 대장의양성종양(출처:서울아산병원) 1매】

나. 직장용종(Rectal polyp)과 과형성성 용종(Hyperplastic polyp)은 동일하지 않다 사료됩니다.

원고의 조직병리검사결과보고서에 기재된 Hyperplastic polyp(과형성성 용종)을 피고는 K62.1이라고 주장하여 인터넷검색을 해보니 ‘직장용종(Rectal polyp)’으로 확인되었고 용종사진을 검색해보니 아래와 같이 동일질병이 아닌 것으로 사료됩니다.

다. 이00내과의원 원장은 D128이 맞다고 합니다.

소외 이00내과 원장은 피고가 보낸 손해사정인에 대하여 “교보생명에서 보내서 왔다는 손해사정인이 환자도 많은데 영업장에 찾아와 2016.1.1.자로 제7차 한국표준질병사인분류표가 변경되었다며, D128을 K62.1로 변경하여 달라며 계속 버티고 있어서 어쩔 수 없이 변경을 해 주었으나, 소갑 제2호증 수술확인서의 기재내용과 같이 D128 진단이 맞으며, 기존 보험가입자에게 소급적용하는 것은 말도 안되는 보험사의 횡포이며, 다른 보험사는 보험금을 지급해 주고 있는 것으로 안다”고 답변하였습니다.【소갑 제2호증 2016년도 수술확인서 1매】

라. 개정된 한국표준질병사인분류표를 소급적용 할 수 없습니다.

피고는 2016. 1. 1.자로 제7차 한국표준질병사인분류표가 개정된 것을 핑계로 손해사정인을 이00내과의원으로 보내 원고의 수술확인서에 기재된 분류번호 D128을 K62.1로 바꿔달라고 요구하여 바뀌었다 해도 2001년도에 가입한 원고의 보험은 당시 한국표준질병사인분류표를 적용해야 하지 2016.1.1. 개정된 한국표준질병사인분류표를 소급 적용할 수는 없습니다.

소갑 제9호증 무배당 굿라이프암보치료보험 양성종양특약 약관(일반용) 제8조 제1항에 “양성종양”이라함은 ...(별표2 “양성신생물분류표”참조) 다만 상피내의 신생물(별표2의 분류번호 D00~D07,09)은 제외한다고 되어 있으며,

(별표2)의 기재에“제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제1993-3호. 1995.1.1 시행) [분류항목] : 4. 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성신생물 / [분류기호] D12”라고 분명하게 기재되어 있습니다.

즉, 원고의 대장내시경 결과는 분류기호 D12가 분명하다 할 것인바, 피고는 원고에게 보험금을 지급하여야 합니다.【소갑 제9호증 무배당 굿라이프암치료보험 양성종양특약 약관(일반용) 10매】

마. 피고는 고지의무를 위반했습니다.

대한민국 국민 중 한국표준질병사인분류표를 알고 있는 국민이 몇 %나 될까요? 원고는 2001년도 무배당굿라이프암치료보험가입 당시 피고 보험설계사로부터 한국표준질병사인분류표에 대하여 안내 받은바 없고, 이 사건발생 이전까지도 몰랐습니다.

원고가 알고 있는 것은 보험증권에 명시된 보장내용 즉 “양성종양수술비 : 피보험자가 상피내암을 제외한 양성종양으로 진단확정 후 그 치료를 목적으로 입원하여 수술시 : 수술1회당 100만원 지급” 등 보험증권에 명시된 내용만 알고 있을 뿐입니다.

따라서 피고는 보험가입자에게 의무적으로 보장내용과 약관의 내용을 자세히 설명할 의무를 불이행하였는바, 고지의무 위반의 책임이 있다 할 것입니다.

바. 2013년 과형성 용종 판정시 보험금을 지급하기로 구두 약속한바 있습니다.

피고는 원고가 3년전(2013. 4. 9.) 대장내시경 결과 과형성 용종으로 확진되고, 조직병리검사결과보고서에 Hyperplastic polyp으로 기재되었을 때 손해사정인은 보내 조사한 후 보험금을 지급하겠다고 유선통보를 보내왔고 원고의 통장에 보험금 100만원을 입금해준바 있습니다.

『약관의 규제에 관한 법률』 제4조(개별 약정의 우선) 에 따르면 ‘약관에서 정하고 있는 사항에 관하여 사업자와 고객이 약관의 내용과 다르게 합의한 사항이 있을 때에는 그 합의 사항은 약관보다 우선한다.’라고 기재되어 있습니다.

따라서 피고는 본 사건에 대해 한국표준질병사인분류표 변경을 빌미로 얄팍한 상술을 원고를 농락할 것이 아니라 2013년도에 과형성 용종으로 확진시 보험금을 지급하기로 한 약속을 이행해야 할 것입니다.

사. 약관과 한국표준질병사인분류표는 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다.

대법원 2010.12.9. 선고 2010다71158 판결에서 “당해 약관의 뜻이 명확하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다”고 판결하고 있고,【소갑 제10호증 대법원 2010.12.9.선고 2010다71158 판결 5매】

『약관의 규제에 관한 법률』 제5조(약관의 해석)에도 ‘신의성실의 원칙과 공정하게 해석되어야 하며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다’고 기재되어 있는바, 피고는 한국표준질병사인분류표가 변경된 이유 등으로 원고에게 보험금을 불지금 하려는 상식이하의 행동은 이유없다 할 것입니다.

4. 결 론

존경하는 재판장님!

일반 국민들은 보험약관이란 말은 알아도 내용은 자세히 모릅니다. 특히 한국표준질병사인분류표라는 것이 있는지에 대해서는 대부분 모를 것입니다. 이유를 살펴보면 원고의 경우와 같이 보험 가입시 보험설계사로부터 자세한 안내를 받지 못했을 것입니다.

더욱이 본 사건은 3년전과 동일한 대장내시경수술이며 수술확인서와 조직병리검사결과보고서도 동일합니다. 그런데도 피고는 3년전에는 지급한 보험금을 이번에는 보험금을 불지급하겠다고 합니다.

피고는‘2016.1.1. 한국표준질병사인분류표가 변경되었다. 이00내과 원장이 분류기호를 D128에서 K62.1로 변경해 주었다’는 말도 안되는 억지주장을 하고 있습니다.

반증 이유를 살펴보면 ‘이00내과의원에서 발급받은 2016년도 수술확인서에는 분류기호 D128이 선명하게 기재되어 있습니다.’‘2016년도 개정된 한국표준질병사인분류표를 2001년에 가입한 원고의 보험에 소급적용할 수 없으며, 고객에게 불리하게 적용되어서는 절대로 안됩니다.’‘피고는 원고에게 약관 및 한국표준질병사인분류표에 대하여 고지의무를 다하지 않았습니다.’3년전에는 동일한 과형성용종 판정시 보험금 100만원을 지급받은바 있습니다.

위와같은 이유로 원고는 청구취지에 따른 금액을 지급받기 위해 본 사건을 청구하게 되었습니다.

5. 증거자료

1. 소갑 제1호증 무배당굿라이프암치료보험 증권 2매

1. 소갑 제2호증 2016년도 수술확인서 1매

1. 소갑 제3호증 00병리과의원 조직병리검사결과보고서 1매

1. 소갑 제4호증 교보생명의 보험금 불지급 안내 1매

1. 소갑 제5호증 2013년도 수술확인서 1매

1. 소갑 제6호증 00병리검사센터 조직병리검사결과보고서 1매

1. 소갑 제7호증 고객의견청취서 1매

1. 소갑 제8호증 대장의양성종양(출처:서울아산병원) 1매

1. 소갑 제9호증 무배당 굿라이프암치료보험 양성종양특약 약관(일반용) 10매

1. 소갑 제10호증 대법원 2010.12.9.선고 2010다71158 판결 5매

2016. 10. .

위 원고 조   o o   (인)

전주지방법원 귀하